Avances y desafíos en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas (EC), causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, continúa siendo un reto sanitario mundial. Se calcula que entre 6 y 8 millones de personas están infectadas y otras 75 millones permanecen en riesgo, cifras que hoy incluyen países no endémicos debido a la migración. El acceso oportuno a un diagnóstico confiable sigue siendo uno de los principales cuellos de botella. El trabajo de Schijman y colaboradores, publicado en The Lancet Regional Health – Americas (2024) revisa críticamente los avances y vacíos de las metodologías diagnósticas y propone prioridades para los próximos años.

La EC comienza con una fase aguda que pasa inadvertida en el 95 % de los casos; cuando es sintomática, se confunde con otros síndromes febriles. Pasado este periodo, la mayoría de los pacientes entra en una fase crónica asintomática, pero cerca del 30 % desarrollará con el tiempo miocardiopatía, megavísceras u otras complicaciones.

En la fase aguda la parasitemia es alta y los métodos directos pueden detectarla, pero en la fase crónica, el parásito circula de forma escasa e intermitente y se depende de la respuesta humoral. Entre el fin de la fase aguda y la seroconversión se abre una brecha diagnóstica en la que los métodos actuales pierden sensibilidad. El panorama se complica porque T. cruzi no es una entidad uniforme: existen siete agrupamientos genéticos o Unidades de Tipificación Discreta (Discrete typing units, DTU) que comprenden de TcI a TcVI, y TcBat). Cada DTU exhibe distribución geográfica, virulencia y sensibilidad terapéutica propias. Además, la infección puede ser multiclonal y los clones muestran tropismo de órganos. Esta heterogeneidad afecta la sensibilidad y la especificidad de los ensayos, que deben validar su capacidad de detección frente a epítopos conservados o adaptarse a la región donde se utilicen.

En la fase aguda se pueden usar los enfoques parasitológicos, como tinción de frotis, concentración de Strout o microhematocrito. Son económicos y específicos, pero requieren de 40 a 500 parásitos por mililitro y dependen del operador; su sensibilidad ronda el 50 % y deben procesarse antes de las dos horas posteriores a la extracción.

Durante la fase crónica el diagnóstico se centra en las técnicas serológicas. Los inmunoensayos ELISA (Enzymo-linked Immunosorbent Assay) basados en lisados totales o antígenos recombinantes ofrecen alta sensibilidad y especificidad. Las plataformas automatizadas de quimioluminiscencia (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay, CMIA) han mejorado el tamizaje en bancos de sangre, aunque su costo restringe su uso a grandes centros.

La OMS exige dos pruebas de principios antigénicos diferentes, como ELISA y HAI (Hemagglutination Inhibition) o IIF (Indirect Immunofluorescence), para confirmar un resultado, lo que dilata la entrega de informes.

La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (qPCR) es hoy el estándar molecular: detecta cargas parasitarias muy bajas, cuantifica el DNA satélite o minicircular y resulta indispensable para infecciones agudas, congénitas o reactivaciones en pacientes inmunosuprimidos. Según la revisión, en la fase crónica muestra sensibilidades que generalmente no superan el 70 %, requiere infraestructura de biología molecular y encarece el algoritmo diagnóstico.

Para sortear las barreras del diagnóstico en zonas con escasa infraestructura han surgido dispositivos destinados al punto de atención o POC (Point of Care), como las pruebas rápidas de diagnóstico (Rapid Diagnostic Test, RDT), basadas en inmunocromatografía de anticuerpos IgG, que utilizan entre 5 y 100 µl de sangre capilar, no requieren refrigeración y entregan resultados en pocos minutos. Por otra parte, la amplificación isotérmica o LAMP (Loop-mediated Isothermal Amplification) dirigida al DNA satélite de T. cruzi, detecta entre 1 y 5 parásitos por mililitro en 30 µL de sangre, y no requiere equipos sofisticados. Puede aplicarse a sangre con heparina o a gotas secas en papel de filtro y se perfila como sustituto de la PCR en hospitales de segundo nivel.

Otras técnicas, como la RPA (Recombinase Polymerase Amplification), PSR (Polymerase Spiral Reaction) y ensayos basados en CRISPR-Cas12/Cas13, se encuentran en fase de investigación, a la espera de validaciones clínicas y de su integración en dispositivos portátiles.

El artículo propone adaptar la estrategia diagnóstica a la realidad de cada escenario:

✅ En encuestas poblacionales se recomienda comenzar con dos RDT de antígenos distintos y confirmar discordancias con un ELISA tradicional.

✅ Para bancos de sangre, la combinación de CMIA automatizada y un ELISA confirmatorio sigue siendo lo más robusto.

✅ Durante el embarazo o en mujeres en edad fértil se sugiere aplicar una RDT en la misma consulta y, de ser positiva, completar el algoritmo convencional antes del parto. Los recién nacidos de madres infectadas deben acceder a un método parasitológico o molecular cerca del momento del parto y, si el resultado es negativo, a una serología a los nueve meses; el uso creciente de LAMP podría acortar esa espera y reducir la pérdida de seguimiento.

✅ En inmunosuprimidos y receptores de órganos se aconseja monitoreo seriado por qPCR, porque el aumento de carga antecede a las manifestaciones clínicas de reactivación. Para evaluar la eficacia terapéutica, la OMS promueve qPCR cuantitativa como biomarcador temprano de fracaso; LAMP se está estudiando con el mismo fin.

🚩 Persisten vacíos críticos, como el hallazgo de antígenos universales que garanticen pruebas serológicas aplicables en distintas regiones; la necesidad de un sistema de control de calidad descentralizado, capaz de distribuir paneles de proficiencia a cada puesto sanitario; el despliegue de plataformas de conectividad que integren datos clínicos, geográficos y de laboratorio en tiempo real; y, finalmente, la financiación sostenida para llevar estas tecnologías a las comunidades que más las necesitan.

Aunque el panorama 2024 mostró avances técnicos significativos, como automatización serológica, PCR cuantitativa y LAMP portátil, aún no existe una prueba única ideal que combine alta sensibilidad, rapidez, bajo costo e independencia de infraestructura. El rol del bioquímico clínico es decisivo para validar, integrar y asegurar la calidad de estas herramientas.